보조사료 중간점검 자가 심사표

 

 

보조사료 중간점검 자가 심사표

 

 

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# 붙임

중간점검 자가 심사표 (보조사료)

 

당사는 「다수공급자계약 업무처리규정」 제32조에 따라 아래와 같이 중간점검을 실시하고 본 서류를 제출합니다. 아울러 본 서류를 작성함에 있어 사실과 다름없이 성실히 작성하였음을 확인하며, 만일 본 서류가 사실과 다르게 작성된 사실이 확인될 경우에는 다수공급자계약 특수조건 제22조의2 제1항 및 기타 계약조건에 따른 거래정지 등 귀 청의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

 

○ 수 신 처 : 조달청장 귀하

○ 세부품명 : 보조사료(세부품명번호 : 1012159901)

○ 계약번호 : 001450000-00 (최초 계약일자 : ‘14.00.00)

○ 계 약 자 : (주)00산업 (사업자등록번호 : 000-00-00000)

○ 입찰참가자격 : 1012159901 제조 또는 공급

(제조업체의 경우 : 최근 1개월 이내의 공장등록증명서

공급업체의 경우 : 조달물품 1개사 전담공급 및 A/S확약서)

○ 종합쇼핑몰 등록 인증 : 없음

○ 입찰참가자격 등록증 및 종합쇼핑몰 인증 유효 여부 확인

(예시) 구 분 내용 유효기한 이상여부 입찰참가자격등록 1012159901 제조(또는 공급) 2009.1.1.~2015.12.31 이상없음 공장등록증 제조업체일 경우 2009.1.1.~2015.12.31 “ 전담공급 및 A/S확약서 공급업체일 경우 2009.1.1.~2015.12.31 “   ※ 구매공고에서 요구한 자격사항 및 종합쇼핑몰에 등록되어 있는 인증에 대하여 계약자가 유효일자 등을 체크

○ 가격변동 확인(계약체결일~중간 점검시)

(예시) <물가지 가격> 물품식별번호 규격 당초 [A] (최초 계약당시) 현재 [B] (‘14. 7월) 변동률 [B/A] 계약가격 00000000 모델명1, 포장단위 35,000 34,300 98% 25,000 00000000 모델명2, 포장단위 25,000 24,500 98% 15,000 00000000 모델명3, 포장단위 45,000 44,100 98% 35,000 평균     98%   - 계약체결 당시 보다 2% 하락 - 물가지 자료가 없을 경우에는 견적가격   <거래실례가격> 물품식별번호 규격 당초 [A] ((주)○○○) 현재 [B] ((주)○○○) 변동률 [B/A] 계약가격 00000000 모델명1, 포장단위 33,000 33,000 100% 25,000 00000000 모델명2, 포장단위 22,000 22,000 100% 15,000 00000000 모델명3, 포장단위 43,000 43,000 100% 35,000 평균     100%       - 계약체결 당시와 동일(또는 계약체결 당시 보다 00% 하락 등) - (주)○○○ : 공급받는 업체(최빈 거래가격 기준) - 거래실례가격은 중간점검 기준으로 최근 가격자료로 작성

♣ 상기 “가격변동 확인” 사항은 계약물품 규격 중 최근 1년간 납품실적 상위 3개 규격을 대상으로 작성하며, 관련 가격증빙 자료(물가지가격, 매출원장, 전자세금계산서, 거래명세서 등 사본) 를 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

 

○ 우대가격 유지의무 확인

계약체결일로부터 지금까지 다수공급자계약 특수조건 제11조의 ‘우대가격 유지 의무’를 위반하지 않았음을 확인함

 

* 붙임 : 1. 경쟁입찰참가자격등록증 사본 1부.

2. 공장등록증명서(또는 공급확약서) 1부.

3. 가격자료 1부.

(모든 사본에는 ‘사실과 상위없음’ 기재 후 사용인감 날인)

2015년 00월 00일

제 출 자 : (주) 00산업

대 표 : 홍 길 동 (인)←사용인감 날인